Introducción

El corazón es considerado como el órgano central más importante para la vida, a muchas personas no le parece tan grave sufrir alguna enfermedad de la vesícula o tener fracturas del cuello, del fémur, como padecer una enfermedad cardíaca.

El sentir una angina de pecho causa miedo y angustia en muchas personas. Es indudable que se han hecho progreso impresionante en el tratamiento de la angina de pecho.

El diagnóstico se basa en la evaluación de las manifestaciones clínicas, la valoración de enfermería se centra en la búsqueda de signos y síntomas que puede presentar el paciente, por lo que infiere de grandes conocimientos y preparación profesional. En virtud del aumento en la tendencia a reducir la hospitalización e incrementar el uso de los servicios de consultas, cada vez es mucho  mayor la necesidad de actualizar al personal de enfermería en la actuación con pacientes que padecen de Angor pectoris.

ANGINA DE PECHO

DEFINICIÓN

El Angor Pectoris (AP) es un complejo sintomático.Es una molestia o dolor que dura de 10 - 15 minutos, descritas variablemente como constrictivas, opresivas, asfixiantes, en puñalada, localizado en el área retroesternal, ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del músculo del corazón. Por lo general esa reducción en el aporte de oxígeno al corazón es causada por una obstrucción o un espasmo de las arterias coronarias, es decir, de los vasos sanguíneos que aportan la irrigación al corazón.

A diferencia de un ataque al corazón, el músculo cardíaco no sufre un daño permanente y el dolor generalmente desaparece con el reposo.

Con frecuencia se asocia a la angina de pecho con un riesgo elevado de futuros eventos cardiovasculares fatales.                                                                                                   

EPIDEMIOLOGIA

En los hombres se da generalmente después de los 30 años de edad, y en las mujeres más tarde. La causa, en la mayor parte de los casos, es la arteriosclerosis.

FISIOPATOLOGÍA

La angina se manifiesta cuando una arteria coronaria enferma, puede ser una obstrucción coronaria determinada por una placa de ateroma (engrosamiento de la pared arterial debido al depósito de grasa), cuyo núcleo crece lentamente y llega a reducir de forma significativa el calibre del vaso, y así no puede suministrar suficiente sangre a una parte del músculo cardíaco para satisfacer su necesidad de oxígeno, de igual manera la anemia. El aporte deficiente de sangre rica en oxígeno al corazón se denomina «isquemia». La angina generalmente se produce cuando el corazón tiene una mayor necesidad de sangre rica en oxígeno, por ejemplo, durante el ejercicio físico.

·         Normalmente va precedida de una excitación física o emocional.

·         Ocasionalmente por una comida abundante.

·         También ocurre mientras se hace ejercicio en un ambiente frío, en cuyo caso hay pacientes que experimentan alivio casi inmediato al pasar de una habitación fría a otra caliente.

TIPOS DE ANGINA:

☻La angina típica o estable:

Es la forma más frecuente y se denomina por lo tanto, AP típico. Este síndrome se asocia característicamente a depresión electrocardiográfica del segmento ST.

Su patogenia parece ser la estenosis coronaria aterosclerótica que reduce la perfusión coronaria a un nivel crítico, haciendo al corazón vulnerable a una isquemia mayor siempre que aumente la demanda, como acurre con la actividad física, las emociones o con cualquier otra causa que sobrecargue al corazón.

En algunos casos, las crisis de dolor  se producen tras cierto grado de ejercicio, que ordinariamente seria bien tolerado.

 

☻La angina de Prinzmetal o angina variante: es una angina que se produce en reposo, en la que se ha demostrado que la causa es el espasmo de las arterias coronarias. Generalmente cursa con elevación del segmento ST. Las crisis no están en relación con la actividad física, frecuencia cardiaca o presión arterial y responden rápidamente a los vasodilatadores como la nitroglicerina y los antagonistas de calcio.

☻La angina inestable o crescendo: alude a un patrón que ocurre cada vez con más frecuencia, es precipitado por esfuerzos progresivamente menores, con frecuencia ocurre durante el reposo y tiene a ser cada vez más prolongada. En contraste con los otros patrones, la isquemia de la angina inestable parece estar muy próxima a la producción del infarto, por lo que este síndrome de denomina  a veces “angina pre infarto” o “insuficiencia coronaria aguda”.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

• Dolor torácico y sensación de opresión aguda y sofocante, generalmente detrás del esternón, y a veces extendida a uno u otro brazo. El dolor torácico suele durar entre 1-2 minutos y 10-15 minutos (a veces se percibe una sensación de pesadez u opresión en el pecho que no llega a dolor).
• Sentimiento de ansiedad o de muerte inminente.
• Sudoración profusa.
• Palidez.
• La angina es un síntoma, no una enfermedad. Es el resultado directo de la falta de sangre en el músculo cardíaco, lo que se conoce con el nombre de isquemia.

FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES

• El tabaco.
• La dislipemia: alteraciones en el colesterol y triglicéridos.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes Mellitus
• La obesidad
• La historia familiar de cardiopatía isquémica.

DIAGNOSTICO

El diagnostico de la Angina Inestable se basa en:

a)      El cuadro clínico del paciente: se basa en la semiología del dolor torácico

b)      Antecedentes: Se investiga la existencia de factores de riesgo para enfermedad coronaria, como diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, hiperlipoproteinemia y tabaquismo.

c)      Hallazgos electrocardiográficos transitorios.

d)      Exámenes complementarios que suelen destinarse a descartar la presencia de IMA.

EXAMEN FISICO

Puede ser normal. Sin embargo, los hallazgos positivos corresponden a cambios en:

Presión arterial: elevada puede deberse a hipertensión arterial sistémica o aparecer después del inicio del dolor, ya que el cuerpo intenta aumentar el flujo sanguíneo de las arterias coronarias, y la hipotensión indica una insuficiencia cardiaca severa o un probable infarto en curso.

Examen del pulso: es posible que revele datos de causas valvulares de angina, como el ascenso retrasado de la onda de pulso de la estenosis aórtica. En muchos estadíos de gasto alto puede haber taquicardia.

Examen cardíaco: probablemente revele impulso anormal de la punta del corazón por hipertensión o infarto previo del miocardio.

Si se examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria presenten xantomas o xantelasmas.

LABORATORIO Y ECG

Enzimas séricas. La elevación de la creatinfosfocinasa (CPK) no es específica de infarto agudo del miocardio. Algunos casos de angina inestable suelen presentar una elevación, aunque nunca mayor de dos veces el valor normal. Se solicitan exámenes como cuadro hemático, glicemia y electrolitos séricos, puesto que la angina se exacerba por anemia, hipoglicemia, hipertensión grave o infección.

Electrocardiograma. El 80% de los pacientes presentan EKG sin alteraciones, pudiendo encontrarse alteracione sinespecificas de ST.

Un hemograma completo puede determinar si la anemia es causante de la angina de pecho.

OTROS ESTUDIOS

La radiografía de tórax casi siempre es normal. El examen de los campos pulmonares puede demostrar causas posibles de dolor torácico (neumotórax, infiltrados). Es probable que haya datos de calcificación de las válvulas aórtica o mitral.

El diagnóstico definitivo de la cardiopatía isquémica se lleva a cabo mediante angiografía coronaria.

TRATAMIENTO

El tratamiento implica modificar el estilo de vida y hacerlo saludable, el tratamiento farmacológico y el tratamiento de revascularización coronaria.

• Angina estable. La nitroglicerina, eficaz agente que mejora el flujo en la circulación coronaria, utilizada por vía sublingual constituye el fundamento del tratamiento farmacológico cuando se inicia el dolor.
• Angina inestable, angina pre-infarto y angina de Prinzmetal. Se administra oxígeno, 5 litros por minuto, mediante mascarilla o cánula nasal. En caso de no haberse indicado una pausa determinada, la administración de un flujo de 2 litros es bastante segura como medida de urgencia.

El paciente debe ser hospitalizado de inmediato, se repite el ECG y se miden los niveles enzimáticos (LDH y CPK).

Se administra morfina, 2 a 3 mg por vía IV cada 10 minutos, para aliviar el dolor prolongado. Se monitoriza la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Entre los medicamentos más efectivos y recomendados se encuentran:

• Nitroglicerina: dilata las arterias coronarias y el dolor suele revertir en minutos. Se toma colocando una pastilla debajo de la lengua o también en spray. Puede dar dolor de cabeza como efecto secundario.
• Calcioantagonistas o bloqueantes de los canales del calcio:impiden la entrada de calcio en las células del corazón. Esto disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y el esfuerzo que realiza del corazón, por lo que sus necesidades de oxígeno también disminuyen.
• Betabloqueantes:actúan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazón. El resultado es que el corazón late más despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxígeno. También disminuyen la tensión arterial.
• Cirugía:En caso de angina inestable o angina estable que se resiste al tratamiento con medicamentos, puede conseguir corregir la obstrucción de los vasos coronarios, bien mediante by-pass (derivación) o, en algunos casos, mediante angioplastia coronaria.

Cuadro Nro.:1  Los medicamentos usados en el tratamiento de la Angina:

TIPOS	NOMBRE BÁSICO DEL MEDICAMENTO
Antiagregantes plaquetarios	Acido acetil salicilico
	Clopidogrel
	Ticlopidina
Betabloqueantes	Atenolol
	Nadolol
	aa
Antagonistas del calcio	Verapamilo
	Ditialcem
	Nifedipino
Nitratos	Nitroglicerina spray
	Nitroglicerina sublingual
	Dinitrato de isososrbide
	Mononitrato de isosorbide
	Nitroglicerina transdérmica

VALORACIÓN INICIAL:

DATOS SUBJETIVOS

La enfermera debe observar y llevar un registro escrito de todos los aspectos de las actividades del enfermo, en particular los que anteceden a los ataques de dolor anginoso y los desencadenan. Las preguntas adecuadas pueden ser las siguientes:

1. ¿en qué momento tiende a surgir los ataques? ¿Después de ingerir un alimento? ¿Luego de realizar algunas actividades? ¿Después de actividades físicas en general? ¿Luego de visitas de familiares u otras personas?

2. ¿cómo describe su dolor el paciente?

3. ¿comienza de manera gradual o repentina?

4. ¿dura segundos, minutos u horas?

5. ¿es constante y fijo?

6. ¿se presenta acompañado por síntomas como sudoración excesiva, obnubilación, nauseas, palpitaciones o disnea?

7. Después de la aplicación de nitroglicerina sublingual, ¿durante cuántos minutos persiste el dolor?

8. ¿cuál es la forma de combatirlo?

Se describe como una molestia o dolor opresivo o quemante, situado en la parte anterior del tórax, que puede irradiarse a uno o ambos hombros, al cuello y a la mandíbula, garganta, brazo izquierdo o derecho, muñeca, la boca del estómago o la espalda.  El dolor es medianamente intenso, dura entre 1 y 15 minutos. Sensación de mal estado general, mareo, nauseas.

Las respuestas a estas preguntas, corroboradas mediante observación, pueden sentar las bases para crear un programa lógico de prevención.

Cuando el individuo se percata que es inminente un ataque, debe suspender toda actividad para llevar al mínimo las necesidades de oxígeno del miocardio isquémico. Con esto, se pretende cubrirlas con su aporte, limitado por el momento, y abortar el ataque inminente.

DATOS OBJETIVOS:

·         Diaforesis

·         Ansiedad

·         Vómitos

·         Palidez

·         Xantomas

·         Bradipnea

·         Taquicardia

·         Presión arterial disminuida: Sistólica: < 90 mmHg

                 Diastólica: < 60 mmHg

·         Presión arterial elevada: Sistólica: > 140 mmHg

        Diastólica: >90 mmHg

·         ECG: la alteración característica es el descenso del segmento ST con o sin aplanamiento o inversión de la onda T.

De acuerdo con los datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos de enfermería principales tenemos los siguientes:

 DOMINIO 12: COMFORT

CLASE 1: confort físico sensación de bienestar o comodidad

Código: 00132

Dolor agudo relacionado con isquemia del miocardio evidenciado por la mascara facial, conductas expresivas (agitación, gemidos, irritabilidad, suspiros.)

OBJETIVO:

El paciente será capaz de tener un alcance positivo de comodidad física y psicológica para  mejorar el dolor.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

1. Manejo de la medicación: (antiarrítmicos, nitratos, beta-bloqueadores y terapia trombolítica).

2. Evaluar el dolor torácico: (intensidad, localización y la duración)

3. Evaluar la monitorización hemodinámica no invasiva: Especialmente de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.

4. Posición: Semifowler a 30°

5. Administración de oxigeno: por cánula nasal o por mascarilla 5 litros por minuto.

6. Apoyo emocional: para establecer relación enfermera paciente y además de desarrollar empatía, confianza y seguridad en el paciente y profesional de enfermería.

7. Aplicación de la masoterapia: masajes simples cada 2horas

DOMINIO 04: Actividad y Reposo

CLASE 04: Respuestas cardiovasculares / respiratorias, mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo

CODIGO: 00029

Disminución del gasto cardíaco: R/C Disminución de la contractilidad miocárdica, evidenciado por  aumento de la FC, aumento o disminución de la PA, dolor precordial, diaforesis, piel fría y pálida, presencia de arritmias, cambios electrocardiográficos,.

OBJETIVO:

PERFUSIÓN TISULAR CARDIACA: mantener un flujo adecuado de los vasos coronarios para mantener una adecuada función cardiaca.

Evitar complicaciones y mejorar el estilo de vida del paciente.

INTERVENCIONES:

DURANTE LA ANGINA DE PECHO:

ü  Administrar O2 por cánula nasal 2 a 3 Lt/min durante el inicio de la angina  y dependiendo de las condiciones individuales de cada paciente.

ü  Proporcionar reposo absoluto en cama durante el proceso de la angina si no hay presencia de complicaciones hemodinámicas.

ü  Realizar monitoreo hemodinámico no invasivo durante la angina de pecho (si el paciente LO PERMITE), o inmediatamente después de ocurrida la angina

ü  Administrar antiarrítmicos  de acuerdo a la orden médica y evaluar la respuesta y la aparición de efectos secundarios.

ü  Administrar otros medicamentos y valorar efectos secundarios de acuerdo a la orden médica como son: Beta-bloqueadores, vasodilatadores, antiagregantes plaquetario (ASA, ya que disminuye la presencia de trombosis aguda), anticoagulante

ü  Tomar ECG completo en el momento de la angina, para determinar el tipo de angina, y monitorizar durante las primeras 12 horas  para determinar arritmias.

DESPUÉS DE LA ANGINA:

R  Tomar muestra para laboratorio: CH, glicemia, química, enzimas cardíacas, control de Troponina, según orden médica

R  Palpar y controlar pulsos periféricos cada 4 horas.

R  Realizar auscultación cardiopulmonar cada 2 horas.

DOMINIO 4: actividad/ reposo

CLASE 4: respuestas cardiovasculares/respiratorias, mecanismos    cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo

CÓDIGO: 00092

Intolerancia a la actividad física R/C Desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 a nivel miocárdico evidenciado por Disnea, taquipnea, taquicardia, diaforesis, palidez, hipotensión, arritmias, fatiga y debilidad muscular, dolor precordial.

OBJETIVO:

Aumento de la actividad física de forma gradual y bajo supervisión

Incrementar el aporte de oxígeno

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

¨      Proporcionar reposo absoluto durante las primeras 12 horas explicándole la razón y su importancia al paciente y a su familia.

¨      Asistir al paciente durante su movilización en la cama.

¨      Realizar cambios de posición y lubricación de la piel cada 2 a 4 horas.

¨      Incrementar la actividad física en forma paulatina y de acuerdo a la respuesta del paciente: dolor precordial; cambios en PA, FC, ritmo, fatiga:

¨      12 horas iniciales........... Reposo absoluto

¨      24 a 48 horas................Sentarse en la silla y usar el patio y Pasar al baño y Ducharse

¨      72 horas.......................... Deambular por la habitación

¨      Valorar y evaluar la respuesta al ejercicio teniendo en cuenta PA,

¨      FC, FR y ritmo cardíaco.

¨      Administrar anticoagulación profiláctica teniendo encuentra la orden médica y que es un paciente en reposos prolongado: Heparina

¨      Enseñar y realizar ejercicios de relajación usando guías imaginarias

¨      y/o controlando la respiración.

¨      Hacer partícipe al paciente permitiéndole elegir la hora de actividades de cuidado, dieta, disposiciones del medio ambiente, aclarándole qué puede ser cambiado y qué no lo es.

¨      Administrar laxante o medicamentos ricos en fibra según sea la orden médica para prevenir el estreñimiento.

DOMINIO 9:   AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS.

CLASE 2: – RESPUESTAS DEL AFRONTAMIENTO PROCESOS PARA MEJORAR EL ESTRÉS AMBIENTAL.

CODIGO: 146

Ansiedad  R /C Situación actual de salud evidenciado por facies de angustia, desconocimiento de la situación y del medio ambiente, sensación inminente de muerte, disnea, equipos desconocidos, personalidad tipo A, dolor precordial, sensación de pérdida del control de su vida y de su independencia.

OBJETIVO:

·         Que el paciente tenga conocimiento o sepa reconocer  un episodio de la angina de pecho

INTERVENCIONES  DE ENFERMERIA:

¨      Administrar sedante de acuerdo a prescripción médica (Benzodiazepinas: Xanas o Midazolan)

¨      Explicar al paciente y a su familia su situación actual de salud, proceso de la enfermedad, tratamiento, normas del servicio.

¨      Explicar al paciente todo procedimiento que se le realice y el por qué de cada uno de ellos, buscando brindarle seguridad.

¨      Tratar de que el personal de enfermería sea el mismo para proveer continuidad y confianza en el cuidado.

¨      Planear tiempo disponible para interactuar con el paciente y su familia, teniendo en cuenta que el aspecto emocional no debe dejarse de lado. Proporcionar al paciente y a su familia oportunidad de verbalizar sus inquietudes, dudas y preocupaciones y sentimientos respecto a su situación actual de salud.

¨      Identificar las etapas emocionales de negación, ira, negociación, depresión y aceptación, en el paciente para que las actividades planeadas para cada una de ellas sean las apropiadas.

¨      Permitir al paciente tomar decisiones sobre el plan de cuidado para proveerle un sentimiento de control.

¨      Prestar atención especial a aquellos pacientes que se quejen de indigestión durante la noche o que estén levantados paseando por la habitación y que nieguen la existencia del dolor torácico.

DOMINIO 5: Percepción/cognición

CLASE 4: Cognición uso de la memoria, el aprendizaje, el pensamiento solución de problemas, abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y  lenguaje.

 CÓDIGO: 00126

Conocimientos deficientes de la naturaleza subyacente de la enfermedad y de los métodos de prevención de complicaciones relacionados con interpretación errónea de la información o bien por limitación cognitiva evidenciado por verbalización de dificultad para el tratamiento de la enfermedad.

OBJETIVO:

El paciente muestra conocimientos básicos del proceso de la enfermedad.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

·         Enseñanza del proceso de la enfermedad, explicando el proceso al paciente sin utilizar terminología técnica realizándolo durante 15 minutos en cada turno de trabajo  y asegurándose de que ha comprendido en que consiste su enfermedad y como seguir correctamente el tratamiento.

·         Facilitar el aprendizaje, haciendo uso de folletos explicativos que complementan la información verbal.

·         Favorecer una actitud positiva, animando a la persona y la familia a participar en la búsqueda de información de la enfermedad y a tomar decisiones que favorezcan su recuperación.

·         Ayudar al paciente y enseñar a identificar los signos de alarma que deben obligarle a solicitar asistencia médica tales como la persistencia al dolor y cambios de las características del dolor.

·         Se debe concientizar al paciente sobre la necesidad de modificar sus estilos y hábitos de vida para así evitar complicaciones.

DOMINIO  7: Rol/relaciones

CLASE 3      : desempeño del rol calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente esperados.

CÓDIGO   : 00052

Deterioro de la relación social relacionado con la movilidad física limitada  y Presencia de dolor precordial, Evidenciado por  incapacidad para establecer y mantener relaciones con las demás personas, facies de dolor, palidez, diaforesis, piel fría, taquicardia, inquietud, disturbios sensoriales, desorientación, trastorno en el patrón del sueño, sobrecarga sensorial.

OBJETIVO:

El paciente será capaz de relacionarse con las demás personas de su entorno

Mejorar la autoestima del paciente.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

¨      Administrar analgésico de acuerdo a prescripción médica: Morfina

¨      2 a 5 mgr IV cada 5 a 30 minutos.

¨      Monitorización hemodinámica no invasiva, especialmente PA y FC mientras se administra analgésico.

¨      Valorar efecto y respuesta a la administración del analgésico.

¨      Monitorizar electrocardiográficamente en forma permanente.

¨      Monitorizar el dolor: aumento, disminución o recurrencia durante el tiempo que el paciente permanezca en la UCI o en la UCC

¨      Proporcionar medio ambiente favorable para el descanso y disminuir el ruido.

¨      Evaluar la orientación (persona, tiempo y lugar) del paciente cada 4 horas.

¨      Orientar frecuentemente al paciente respecto al sitio que se encuentra y la situación que está pasando utilizando un reloj y un calendario visibles, tratar de que tenga una ventana cerca para orientase en el día y la noche.

¨      Explicar el ruido que producen los equipos que se utilizan especialmente el monitor y sus alarmas.

¨      Procurar proporcionarle largos periodos de sueño organizando las actividades de enfermería de tal forma que lo permitan.

¨      Velar porque el personal médico y de enfermería hable suavemente y disminuir el ruido.

-Apoyo Psicológico:

• Orientar y brindar charlas a la paciente sobre autoestima

-Organizar programas de recuperación de relaciones que incluirá:

·         Personas de mayor afinidad.

·         Formas o temas de interés común

·         Técnicas de habilidades sociales que favorezcan la interacción

·         Estimular y acompañar en las primeras interacciones.

·         Orientar sobre técnicas en habilidades sociales para establecer relaciones positivas.

BIBLIOGRAFÍA

¨      JOHNSON, Marion, BULECHEK, Gloria, BUTCHER, Howard; INTERRELACIONES NANDA, NIC Y NOC;          Editorial An Elsevier Imprimint S.A.; España, 2007, pág. 225-229.

¨      OCEÁNO; MANUAL DE LA ENFERMERÍA; Editorial Oceano/Centrum; España, 2005; pág. 162.

¨      COTRAN K. Robbins; PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL; Editorial: interamericana McGraw – Hill; 4º Edición; Volumen 1; Madrid. 1990; pág. 638 y 639.